国内现行法律框架下并未对“意料之外伤害”有明确的界定，实践中一般是保险公司以保险条约对其内涵及构成要件加以限定。本案以中暑致使伤亡为样本，明确“疾病”并不是意料之外伤害险的当然免责事由，并进一步确立意料之外伤害保险责任认定的裁判逻辑，厘清意料之外伤害的认定标准、中暑伤亡的保险责任归属等问题，有益于保护被保险人、保险受益人的合法权益，促进意料之外伤害保险行业规范展业。

中暑伤亡的人身保险合同纠纷案

裁判要旨“疾病”并不是意料之外伤害险的当然免责事由，认定意料之外伤害需结合案情具体剖析，若被保险人伤亡的损害结果具备突发性、不可预见性和非本意性，则符合意料之外伤害的情形。假如保险合同并未明确将中暑列入意料之外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是不是包括中暑作出讲解、说明，则保险人不可以以“疾病”免责条约作为拒赔的依据。

关键字意料之外伤害/中暑/疾病/免责事由

01基本案情

被保险人赵某峰为某船舶工程公司的雇员，受公司委派在某造船公司从事船舶劳务施工。
2019年8月1日，赵某峰在船舱内从事雇佣活动过程中因高温中暑送医院经抢救无效死亡。后保险公司拒赔。原告将保险公司诉至法院，请求被告支付原告保险金40万元。

被告某保险公司辩称，保险类型为团体人身意料之外伤害保险，被保险人的死因是中暑，在医学上是疾病，并不是意料之外，是保险合同约定的免责状况。

法院查明以下事实：2019年2月15日，某保险公司出具团体人身意料之外伤害保险保险单，载明投保单位为某船舶工程公司，保险期间自2019年2月16日零时起至2020年2月15日二十四时止，承保策略A，条约名字为团体人身意料之外伤害保险，保险责任为意料之外身故、残疾、烧烫伤，投保人数48，无免赔额，每个人保险金额40万元。

后被告某保险公司出具批单，赞同自2019年3月6日零时起，至2020年2月15日二十四时止，保险单内容变更如下：加收保费23358.33元，申请自2019年3月6日零时起，降低2人，增加41人，增加好友数中含死者赵某峰，其他事情不变。

2019年8月1日13时30分左右，被保险人赵某峰在某造船公司场地工作时发现神志不清，经某市人民医院诊断为院前死亡。
2019年9月十日，某市人力资源和社会保障局出具工伤认定决定书，认定赵某峰于2019年8月1日遭到的事故伤害为工亡。

涉案投保单中特别提示：请仔细阅读背面的保险条约，特别是黑体字标注部分的条约内容。团体人身意料之外伤害保险条约第四条受益人约定：“本保险合同的受益人包含：（一）身故保险金受益人：……2.被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人根据《中国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没指定受益人，或者受益人指定不明没办法确定的……”

团体人身意料之外伤害保险条约第五条有关身故保险责任约定为：“在保险期间内，被保险人遭受意料之外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故的直接缘由致使身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。”

责任免除部分第六条款定：“因下列缘由导致被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任……（四）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏所致使的……”保险条约解释部分约定：“意料之外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独是什么原因使得身体遭到的伤害。”

02裁判结果

法院判决被告某保险公司于本判决生效之日起10日内支付原告杜某荣等保险金40万元。宣判后，

裁判结果

被告某保险公司不服，提起上诉。

二审驳回上诉，保持原判。

03案例评析

（一）问题窥探：中暑伤亡保险纠纷的司法应付困境

国内在1951年颁布的《中国劳动保险条例》就确立了意料之外伤害的保险规范，但直到今天日《中国保险法》仅在第九十五条第一款确定人身保险业务包含人寿保险、健康保险、意料之外伤害保险等保险业务，对意料之外伤害保险的界定仅存在学理上的分析，对何为“意料之外”更未做详细的规定。在此背景下，面对纷繁复杂的意料之外事故，怎么样认定保险理赔的范围，给审判实践带来肯定的考验。

社会上对于该险种的具象认识多是通过保险公司对保险条约的解释，保险公司一般较为一致地在解释部分将意料之外伤害讲解为外来的、突发的、非自愿的、非疾病的使身体受伤的客观事件，还有保险公司将外来的伤害作为致使伤亡的唯一原因。在此情形下，若完全根据保险合同约定的内容确定保险责任，显然很难衡平双方的权责，达成实质的公平公正。

（二）追根溯源：意料之外伤害的法理研究

1、意料之外伤害险的保险范围的厘定

理论上，意料之外伤害险既能够构成独立险种，也可以作为人寿险或健康险的附加险。若意料之外伤害险承保的范围过于宽泛，就会有人寿险之嫌，与其本身的险种理念不符；而过于狭窄，则会与健康险产生较大的真空地带，不利于保险规范本身所拥有的社会保障功能的发挥。因此有学者觉得，最佳的状况就是将健康险与意料之外伤害险“无缝衔接”，马上非疾病引起的可保的风险全部归于意料之外伤害险之列。

笔者觉得，疾病产生是什么原因纷繁复杂，既可能是受外面原因影响所致，亦可能是自己免疫系统等内生性缘由引起，且医学上对疾病的认定较为宽泛，将医学上的非疾病作为认定意料之外伤害原因之一，有违公平公正。

2、意料之外伤害的学术看法

学术界大部分学者并未将“非疾病”直接作为认定意料之外伤害的基本要点。本案例亦明确，意料之外伤害保险合同条约中所称的“非疾病”，应当理解为对意料之外事件“外来性”的强调，排除因被保险人内生成人两性疾病引发的伤亡。致使疾病发生是什么原因可能是先天遗传原因，亦可能是遭到外面环境的忽然影响。因此，不可以将全部疾病致使伤亡完全排除在乎外伤害险之列。界定是不是是意料之外伤害应当着眼于外来性、突发性及非自愿性三要点。

（三）意料之外伤害构成的“三要点”断定

司法机关在认定意料之外伤害时，应当结合上述三要点加以判断。具体判断标准及认定过程如下：

1、外来性

意料之外伤害险需要事故的发生需要是外来的，而不是被保险人自己疾病等内在原因致使伤亡。需要强调的是，外来性并不等同于外伤性，若外来的原因致使身体内部遭到损害或死亡的，即使没体外的伤痕仍然符合外来性的特点。

判断中暑是不是符合外来性应当结合中暑的具体缘由，若单纯系外面高温用途等外部缘由致使中暑引发伤亡的，应当认定符合外来性的特点，本案即是该种情形。当中暑与其他非保险范围是什么原因叠加致使被保险人伤亡的，应当依据近因原则判断致使被保险人死亡的最密切缘由。

2、突发性

突发性强调的是事故发生的忽然性且超出被保险人的事先预料，不同于因长期遭到外面环境的影响而致使伤亡。所谓超出意料，是指事故的发生超出被保险人的合理预见范围，若事情的进步一般会产生损害的后果，则说明事故的发生在客观上具备肯定的可预见性，此种情形不是超出意料的伤害。

就本案而言，中暑的发病机制是因为外面的温度升高并超越皮肤的温度，体内很多的热积蓄，引起身体功能的损害。虽然发病的过程需要肯定时间的体内热量积累，但仍然具备忽然性。

3、非自愿性

非自愿性是从被保险人的主观状况判断，探讨事故发生是什么原因否出于被保险人的故意，若被保险人故意诱发危险结果，则保险人免于承担保险责任。“非自愿性”作为消极的事实，司法实践中应当将被保险人具备主观自愿性作为保险人的免责事由，由保险人加以举证证明，若无证据予以证明被保险人具备主观故意，应当推定被保险人具备非自愿性。本案中，保险人并未可以举证证明被保险人对危险结果的发生具备自愿性，应当认定符合“非自愿性”的状况。

（四）理性回归：意料之外伤害的司法认定路径

在审理中暑致使伤亡的保险纠纷时，不可以仅依据保险条约将中暑致使伤亡的情形直接排除在乎外伤害险的理赔范围以外，应当结合案件的具体情形，对事故发生的过程、被保险人的过往身体情况及事故发生时的主观心态等进行查明，确定中暑是因自己内部原因所致，还是受外面高温环境影响，与致使被保险人伤亡的最直接缘由。在确定中暑伤亡是不是是意料之外伤害的基础上，依据免责格式条约的法律规制渠道，进一步查明保险人是不是就保险合同中的免责格式条约尽到相应的提示说明义务，进而断定保险公司是不是承担保险理赔责任。

引使用方法条

1、《中国保险法》第四十二条  被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人根据《中国继承法》的规定履行给付保险金的义务：一）没指定受益人，或者受益人指定不明没办法确定的；……2、《最高人民法院关于适用〈中国民事诉讼法〉的讲解》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳他们诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实倡导的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。