2019年3月5日凌晨，重庆的仁某因“右边嵌顿性股疝”在被告医院同意手术治疗。这本是一个常规的疝气修补术，但术后仁某却再未醒来，陷入植物人状况。更令家属愤怒的是，他们发现医院的病历存在很多疑点，且电子病历系统可以任意修改而不留痕迹。贵阳朱飞律师代理此案后，从病历缺陷入手，成功推定医院全责，为仁某争取到152万余元赔偿。

1、案情介绍：疝气手术后的悲剧

仁某，19XX年出生，因腹股沟包块嵌顿于2019年3月5日凌晨到被告医院就医。当日凌晨4时8分，医方在全麻下行腹腔镜疝修补术，手术于5时25分结束。术后病人出现复苏困难，转入ICU治疗。此后，仁某一直未苏醒，呈植物人状况。

2、病历疑点：时间矛盾与修改痕迹

贵阳朱飞律师在审察病历过程中，发现多处异常：

1. 入院记录上级医师签字时间：入院记录应在病人入院24小时内完成，但上级医师穆某的手写签名时间为3月7日，明显滞后。

2. 初次医患交流记录：记录中上级医师穆某的签名时间为3月7日，但实质交流发生在手术前（3月5日），且穆某本人未在场。

3. 麻醉记录：手术实质发生在3月5日，但麻醉记录显示的手术日期为3月8日。医方讲解称，因打印机问题，麻醉大夫黎某两天后才补打，系统自动显示打印日期。

朱飞律师觉得，这类矛盾不可以用“补打”简单讲解。尤其是麻醉记录，若确系补打，为什么不注明补打时间？为什么术后3月6日的“麻醉术后访视记录单”显示黎某已访视，而她在3月6日正常上班，却要等到3月8日才补打记录？这明显不合常理。

3、电子病历鉴别：没办法判断是不是修改

为查明病历真实性，法院委托重庆某大学司法鉴别中心对仁某2019年3月5日至3月11日的电子病历进行鉴别。鉴别结论让人震撼：

· 被告医院原电子病历系统（某医院信息管理软件）不拥有电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力，无修改过程记录功能，电子病历在归档前可以反复修改。

· 原麻醉系统（某麻醉临床信息管理软件）也无数据增删、修改的追溯记录功能，且打印模式下麻醉记录的手术日期使用本机时间，可通过修改电脑时间来改变。

最后鉴别建议：没办法判断2019年3月5日至3月11日仁某电子病历是不是经过修改；没办法判断麻醉记录是不是经过修改。

4、法律方案：推定医院过错

面对鉴别结论“没办法判断”的模糊结果，贵阳朱飞律师果断调整方案：既然医方不可以提供真实、完整的病历，就应依据《民法典》第一千二百二十二条推定其有过错。

该条规定：医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，或者遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，可以直接推定医疗机构有过错。

朱飞律师向法庭倡导：医方电子病历系统存在重大缺点，没办法保证病历真实性，且麻醉记录等核心文书存在明显矛盾，医方不可以作出合理讲解，应当认定其未能提供真实病历，推定存在过错。

5、法院判决：推定全责，赔偿152万

重庆江北区人民法院审理后觉得：

· 被告医院电子病历系统可达成反复修改且无修改记录，不可以确保病历真实性。

· 麻醉记录单存在明显错误，医方讲解不合常理，不可以排除篡改嫌疑。

· 医方违反《医疗事故处置条例》关于病历书写和保管的规定，致使医疗损害鉴别没办法进行，应承担不利后果。

据此，法院推定被告医院存在过错，判决其承担全部责任，赔偿仁某医疗费、护理费、残疾赔偿金等共计1,523,320元（后续护理费、残疾辅助器具费等暂计算5年，可再行倡导）。

6、案件启示：病历真实性是医疗纠纷的基石

仁某案为医疗纠纷维权提供了要紧范文：

1. 病历是医疗损害鉴别的基础。假如病历本身虚假，鉴别将没办法进行，后果应由医方承担。

2. 电子病历系统缺点不可以成为免责理由。医院有义务保证病历的真实、完整、可追溯，系统落后不可以成为推脱责任的原因。

3. 当病历存在明显矛盾且没办法合理讲解时，可直接倡导推定过错。不必拘泥于鉴别建议，法律赋予了病人这一武器。

4. 家属应第一时间封存病历。在仁某案中，家是3月11日即需要封存病历，为后续维权保留了重点证据。