本《评定标准》是在实行省《病历书写规范》的基础上，补充了中华医院管理委员会病案专业委员会的《住院病历书写水平评估标准》中的部分内容而拟定的，既维持了原有些重视内涵的风格，又体现了条理性和可操作性和特征。用新的《评定标准》，期望能达到提升病历书写水平，更有效地为医务职员、患者和社会服务之目的。

1、《评定标准》的设计：

、评定规则：

1、单项否决

将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这类方面是不容被忽略的。单项否决作为对一份不合格病历的处罚，目的在于强化病历书写水平问题在医疗事故争议处置的法律依据。

2、重点项目

有的项目的缺点直接影响了临床医学记录的完整，不可以客观的反映疾病的发生、进步及诊断、治疗的过程。会对患者的医疗或成本导致某些方面的不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来风险，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这类缺点时，势必在处罚中占有相当的网站权重。以此使各级医师警觉，约束我们的医疗行为，对关键的评估项目应给以看重。

3、非规范化、非标准化书写

这一部分是指不规范的书写或书写时的随便导致的缺点。出现这种问题，虽然在整体上无明显的影响，但不符合病历标准化、规范化的书写需要，有损于病历管理的严谨性和科学性。

4、一般项目的漏项/空项

每个项目的设计在整体病历中都是不同信息资源的标志，具备肯定有哪些用途。信息不全、中断、丢失都是不允许的。因此，但凡病历中需要的项目需要认真填写，不能漏项、空项。

、结构设计：

是依据省《规范》和中华病案专业委员会《评估标准》的特征综合设计，比较符合病历的基本书写顺序和水平监控的工作思路。内容包含：

1、住院首页

2、入院记录

3、病程记录

4、手术有关记录

5、出院记录

6、辅助检查及医嘱

7、书写基本需要

2、评定操作程序：

、医疗水平设百分制进行评价，护理记录书写水平评定另有规定。

、用于病历环节水平评定时，按评分标准找出病历中存在的缺点和问题，不评定病历等级。

、用于病历终末水平评定时：